ONLINE - SCHADENSREGULIERUNG
 

 
Geschädigter / Ansprechpartner :

Name:  Vorname:   Strasse / Nr.     Plz / Ort:
eMail:      Telefon:              Fax:  


Beschädigtes Fahrzeug :

Marke:    Typ:   Kennzeichen: 


Halter des Fahrzeugs: 

Halter ist identisch mit dem Geschädigten / Ansprechpartner (aus Zeilen 1 und 2)
Name:  Vorname:   Strasse / Nr.     Plz / Ort:
 eMail:     Telefon:              Fax:  


Rechtsschutzversicherung :

Versicherungsgesellschaft: Versicherungsnummer: Versicherungsnehmer:
 

 
Angaben zum Unfallgegner :


Name:  Vorname:   Strasse / Nr.     Plz / Ort:


Halter des Fahrzeugs des Unfallgegner:

Halter des Unfallgegnerfahrzeuges  ist identisch mit dem Fahrer Unfallgegners  (aus Zeile 7)
Name:  Vorname:   Strasse / Nr.     Plz / Ort:


Beteiligtes Fahrzeug Unfallgegner:

           Marke:  Typ:   Kennzeichen.
Versicherung:
   Versicherungsnummer:  

 
Weitere Angaben:

Geschätzte Höhe des Sachschadens am eigenen PKW:


Verletzungen, Falls ja Name und Anschrift des behandelnden Arztes:

Name:  Vorname:   Strasse / Nr.     Plz / Ort:
Email:     Telefon:              Fax:  

Kurzbeschreibung der Verletzungen:


Unfallbeschreibung:

Unfalldatum:     Unfallzeit:             Unfallort:  

Unfallbeschreibung:
 

Aufnehmende Polizei-Dienststelle:     Zeugen: